CENTRO ASEGURADOR
COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
C/Velázquez 157 MADRID

Muy Señores míos:

En ..............a ..de................de 2005

Me dirijo a ustedes como titular asegurado de la póliza número ............celebrada el día.......entre el que suscribe Don/ña....................,. y el CENTRO ASEGURADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A.

El pasado día .........les dirigí a ustedes una carta por medio de burofax en el que les exponía el hecho de que habiendo acudido a la clínica.........., haciendo uso de la cobertura contractual recogida en mi contrato de seguro con la entidad CENTRO ASEGURADOR COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A., no fui atendido por la mencionada clínica, haciendo en dicho instante la oportuna reclamación a través de las hojas de reclamaciones de dicha clínica.

Igualmente en la mencionada carta de fecha...........2005, les requería para en el plazo improrrogable de diez días restituyeran la cobertura pactada en mi contrato de seguro. Transcurrido el plazo de los diez días y dado que no he recibido por parte de ustedes comunicación en dicho sentido, el contrato que mantenía con ustedes con el número de póliza arriba indicado se entiende resuelto al producirse un claro incumplimiento contractual del contrato de seguro siendo de aplicación lo dispuesto en el 1124 del Código Civil y siguientes, sin perjuicio de indemnización por daños y perjuicios ocasionados conforme a lo dispuesto en el artículo 1101 del Código Civil y 25 y 28 de la LGDCU.

Por otro lado he dado orden al banco para que sean devueltos todos los recibos que puedan ser girados en el futuro por dicha entidad, así como la parte proporcional de lo pagado en concepto de prima, en fecha ............., prorrateado por el periodo en el que no se ha prestado el servicio, conforme a lo dispuesto en la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro.

Respetuosamente

Fdo: Don......................
D.N.I........................
C/............................